Grundsätzlich müssen gesetzliche Krankenkassen (GKV) eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung ihrer Versicherten gewährleisten. Darüber hinaus müssen sie rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten sorgen. Falls Sie trotz angemessener Suchaktivitätenbei einem niedergelassenen Psychotherapeuten nur nach einer unzumutbar langen Wartezeit einen Therapieplatz finden, ist Ihre GKV nicht in der Lage, diesen gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. In diesen Fällen haben Sie das Recht, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen. Die Kosten, die Ihnen durch diese selbst beschafften Leistungen entstehen, muss die GKV erstatten. Dieser Anspruch ist in §13 Absatz 3 SGB V gesetzlich geregelt und gilt gegenüber allen GKVen.

 

Folgende konkrete Tipps zum Vorgehen bei der Antragstellung gibt die Bundespsychotherapeutenkammer, damit die GKV die Kosten übernimmt:

  • Kontaktieren Sie zuerst möglichst viele von den Kassen zugelassene Psychotherapeuten in Wohnortnähe und fragen Sie nach einem freien Behandlungsplatz.
    Wenn Sie zeitnah einen Termin erhalten, nehmen Sie ihn wahr.
  • Da Sie nachweisen müssen, dass keine rechtzeitige Behandlung bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassung möglich war, protokollieren Sie Ihre Anrufe (Name, Datum, Uhrzeit und frühest-möglichen Behandlungstermin). Üblicherweise reichen hier Anfragen bei 3 bis 5 Behandlern.
  • Teilen Sie Ihrer Krankenkasse schriftlich mit, dass kurzfristig kein Therapiebeginn bei einem zugelassenen Psychotherapeuten in Wohnortnähe möglich war. Legen Sie dem Schreiben Ihr Anrufprotokoll bei und bitten Sie Ihre Kasse, Ihnen im Rahmen einer angemessenen Frist (z.B. eine Woche) einen Psychotherapeuten mitzuteilen, bei dem Sie zeitnah einen Termin in Wohnortnähe erhalten. (Muster auf Anfrage über Mail)
  • Nach Verstreichen dieser Frist suchen Sie einen approbierten Psychotherapeuten mit Kassenzulassung. Diesen bitten Sie um eine schriftliche Bestätigung zur Weitergabe an Ihre Krankenkasse, dass für Sie eine umgehende Behandlung notwendig ist. Dies soll er Ihnen auf dem Formblatt PTV11 bestätigen.
  • Anschließend beantragen Sie bei Ihrer Krankenkasse eine außervertragliche ambulante Psychotherapie durch einen Psychotherapeuten Ihrer Wahl, bei dem Sie sofort entsprechende Termine vereinbaren können, sowie die Erstattung der dafür notwendigen Kosten nach § 13 Absatz 3 SGB V.
  • Wird der Antrag auf Kostenübernahme von der Krankenkasse abgelehnt, kann der Versicherte Widerspruch einlegen. Ein Musterschreiben findet sich im BPtK-Ratgeber Kostenerstattung (Internet)
  • Weitere Informationen sowie Musterschreiben finden Sie im BPtK-Ratgeber für psychisch kranke Menschen "Kostenerstattung" und auf Anfrage bei mir per Mail.

 Das ganze noch einmal in Kurzform und Handlungsanleitung:

  •  Wenn Sie bei Ihrer Kasse einen Antrag auf Kostenerstattung für die Psychotherapie stellen, müssen Sie nachweisen

    (1) dass Ihr Anliegend dringend und notwendig ist. Hierzu brauchen Sie einen Termin bei einem zugelassenen Therapeuten, der Ihnen das bestätigt.
    (2) Sie sich bei mehreren zugelassenen Therapeuten um einen Termin bemüht haben
    (3) der Therapeut, bei dem Sie die Therapie machen wollen, die gleiche Qualifikation hat, wie die der bei der Kassenärztlichen Vereinigung zugelassenen Therapeuten.

    zu (1) Vereinbaren Sie einen Termin bei einem zugelassenen Therapeuten (Neurologe, Psychiater, Hausarzt oder Frauenarzt mit Zusatzbezeichnung etc.)  für eine "Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde". Sie bekommen dort auf einem speziellen Formblatt (PTV 11) ein Attest, dass Sie dringend eine Psychotherapie brauchen. 

    zu (2) Rufen Sie 5-6 Therapeuten in für Sie zumutbarer Nähe an.
    Notieren Sie Name, Zeitpunkt des Anrufs und wann Sie frühestens bei ihm/ihr einen Termin bekommen. Sollten Sie gleich einen Termin bekommen, dann nehmen Sie diesen wahr. Ansonsten melden Sie sich wieder bei mir.

    zu (3) Sie bekommen von mir beim ersten Termin den Nachweis meiner Qualifikation und einen Musterantrag für Ihre Krankenkasse. Dieser erste und zwei weitere Termine werden als "Biographische Anamnese / Erstgespräch zur Feststellung der Indikation für eine Psychotherapie" berechnet (GOÄ 860 1.212facher Satz = 65.- €). Falls die Kasse die Therapie genehmigt, werden sie als Probatorische Sitzung mit der Kasse verrechnet. Falls die Kasse die Therapie ablehnt, müssen Sie leider die Kosten selber tragen. 
    Für die Kasse ist es ein Nullsummenspiel, da ich nur das Honorar verlange, das sie einem zugelassenen Therapeuten auch bezahlen müssten. Weisen Sie Ihre Krankenkasse darauf hin, dass Sie einen Rechtsanspruch haben, Sie sich um einen Therapieplatz bemüht haben, es die Kasse keinen Cent mehr kostet und die Kasse Ihnen im Falle der Ablehnung einen Therapieplatz innerhalb von 6 Wochen in zumutbarem Umkreis verschaffen müssen.

    Ich hoffe, Ihnen mit diesen Hinweisen geholfen zu haben. Sollten Sie noch Fragen haben, kontaktieren Sie mich am besten über meine eMail-Adresse.